רוב המטופלים ששומעים "אתה על מדללי דם, אי אפשר להשתיל" או "עם סוכרת זה מסוכן" שמעו את זה מרופא שמעדיף לא להסתכן, לא ממי שבדק. האמת: סוכרת מאוזנת אינה מונעת השתלה, מדללי דם לרוב לא מפסיקים, ותרופות לאוסטאופורוזיס דורשות הערכה אבל לא שוללות ניתוח. במרפאה שלי, על פי הרשומות, כאחד מכל חמישה מטופלי שתלים מגיע עם רקע רפואי כזה. שנים רבות במחלקת פה ולסת בבית חולים לימדו אותי מה באמת מסוכן ומה רק דורש תכנון.
בקצרה
- סוכרת: מנתחים כשהיא מאוזנת (HbA1c לרוב עד 8). לא מאוזנת, מאזנים קודם
- אספירין, אליקוויס, קסרלטו: לרוב ללא הפסקה, עם אמצעים מקומיים לשליטה על הדמם. קומדין או שילוב של שתי תרופות לדילול דם: בתיאום עם הרופא המטפל
- ביספוספונטים ופרוליה: הערכת סיכון לנמק עצם לפי התרופה, המשך והמתן. לעיתים פרוטוקול מיוחד
- מחלת לב ומסתמים: אנטיביוטיקה מונעת כשיש התוויה, ניטור, פגישות קצרות
- הכלל: אל תפסיקו תרופה על דעת עצמכם. אנחנו מתאמים עם הרופא המטפל
סוכרת
מה הסיכון האמיתי. סוכרת לא מאוזנת פוגעת בריפוי ובתגובה לזיהום, ולכן מעלה את הסיכון לכישלון קליטה ולדלקת סביב השתל. סוכרת מאוזנת, לפי המחקרים המקיפים, אינה מעלה את שיעור הכישלון באופן משמעותי.
מה אנחנו עושים.
- בודקים HbA1c מהחודשים האחרונים. עד 7 ירוק, 7 עד 8 עם זהירות, מעל 8 מאזנים קודם עם הרופא המטפל.
- אנטיביוטיקה מונעת סביב הניתוח, לפי שיקול.
- ניתוח בבוקר, אחרי ארוחה ותרופות כרגיל. לא צמים לפני הרדמה מקומית.
- העמסה מיידית נשקלת בזהירות רבה יותר, כי הריפוי איטי.
- מעקב צמוד, כמו לכל מושתל. תדירות הביקורות בהתאם לפעולה שבוצעה.
מדללי דם ונוגדי טסיות
קומדין, אליקוויס, קסרלטו, פרדקסה, פלביקס, אספירין, ברילינטה. הכלל של הרפואה בעשור האחרון ברור: לרוב לא מפסיקים. הפסקה חושפת אתכם לקריש, שבץ או אוטם, וזה סיכון גדול בהרבה מדימום בפה, שאפשר לעצור.
מה אנחנו עושים.
- אספירין, קסרלטו, אליקוויס (וגם פלביקס ופרדקסה): לרוב ניתן לטפל ללא הפסקה. נעזרים באמצעים מקומיים לשליטה על הדמם.
- טיפול בשתי תרופות לדילול דם, או טיפול בקומדין: בתיאום עם הרופא המטפל. בקומדין גם בדיקת INR ביומיים שלפני הניתוח.
- טכניקה עדינה, חתכים קטנים, תפירה הדוקה, חומרים מקומיים שעוצרים דימום (ספוג קולגן, חומצה טרנקסמית).
- מנתחים בבוקר, כדי שאם יש דימום מאוחר, המרפאה פתוחה.
- הוראות: לחיצה עם גזה 30 דקות, בלי שטיפות ביום הראשון, קרח.
תרופות לאוסטאופורוזיס: ביספוספונטים ופרוליה
פוסלן, אקטונל, בוניבה, זומטה, פרוליה. תרופות אלה מאטות את חילוף העצם, וזה הסיבה שהן עלולות לגרום, במקרים נדירים, לנמק עצם בלסת אחרי ניתוח (ONJ). הסיכון תלוי ב:
- סוג המתן: עירוי ורידי (לרוב בטיפול אונקולוגי) מסוכן הרבה יותר מכדורים.
- משך הנטילה: מעל 3 עד 4 שנים הסיכון עולה.
- גורמים נוספים: סטרואידים, סוכרת, עישון, מחלת חניכיים.
מה אנחנו עושים.
- שואלים בדיוק: איזו תרופה, כמה זמן, כדורים או זריקות, ולמה (אוסטאופורוזיס או סרטן).
- בכדורים פחות מ-3 שנים: מנתחים, עם אנטיביוטיקה ומעקב.
- מעל 3 שנים או בזריקות: הערכה פרטנית, תיאום עם הרופא המטפל, ניתוח שמרני ככל האפשר, וסגירה מלאה של הפצע.
- בטיפול תוך-ורידי במינון אונקולוגי (למשל למניעה או לטיפול בגרורות בעצמות): הסיכון גדול יותר ונדרש שיקול דעת פרטני, בתיאום עם האונקולוג.
מחלת לב, מסתמים, קוצב, לחץ דם
- מסתם מלאכותי, אנדוקרדיטיס בעבר, מומי לב מסוימים: אנטיביוטיקה מונעת שעה לפני הניתוח, לפי ההנחיות.
- אחרי אוטם או צנתור: ממתינים לרוב 6 חודשים, ועם אישור קרדיולוג.
- לחץ דם: נמדד לפני הניתוח. מעל 180/110 לא מנתחים באותו יום.
- קוצב: אין בעיה עם הציוד במרפאה.
- פגישות קצרות, חומר הרדמה עם פחות אדרנלין כשצריך.
מה להביא לייעוץ
רשימת תרופות מעודכנת (אפשר צילום של הקופסאות), בדיקות דם אחרונות, מכתב סיכום מהרופא המטפל אם יש. ה-CT נעשה במרפאה. מזה נבנית תוכנית: מה צריך לתאם, מה צריך לבדוק, ומתי אפשר לנתח.
שאלות נפוצות
האם להפסיק אספירין לפני השתלה? לא, אלא אם הרופא שרשם אותו אומר אחרת. מנתחים עם אספירין.
HbA1c 8.5. אפשר להשתיל? עדיף לאזן קודם, בשיתוף הרופא המטפל, ולחזור. השתלה עם סוכרת לא מאוזנת מסתכנת בכישלון.
אני מקבלת פרוליה. אפשר לעקור שן? לרוב כן, בפרוטוקול מותאם ובתיאום עם הרופא המטפל. יש שיקולים לגבי תזמון הזריקה. לא לדחות טיפול בשן זיהומית בגלל זה, זיהום מסוכן יותר.
האם המקרים האלה מצליחים פחות? לפי הספרות, סוכרת מאוזנת ונטילת מדללי דם אינן מעלות את שיעור הכישלון באופן משמעותי. ההבדל הוא בתכנון, לא בתוצאה.
מקורות
- רשומות המרפאה, 2020 עד 2026.
- הנחיות האיגוד האמריקאי לכירורגיית פה ולסת (AAOMS) לנמק עצם בלסת הקשור לתרופות, עדכון 2022.
- Naujokat H. et al., Dental implants and diabetes mellitus, Int J Implant Dent 2016.
- הנחיות האיגוד הישראלי לרפואת שיניים לטיפול בנוטלי נוגדי קרישה.